Специални условия - Активна грижа | Лев Инс

СПЕЦИАЛНИ УСЛОВИЯ

СПЕЦИАЛНИ УСЛОВИЯ ЗА ЗАСТРАХОВКА „АКТИВНА ГРИЖА“

1. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. ЗК „ЛЕВ ИНС” АД, наричана по-нататък Застраховател, на основание Общи условия за застраховка “Помощ при
пътуване” (Асистанс) и настоящитеСпециални условия застрахова български и чуждестранни граждани, наричани по-нататък Застраховани.

1.2. Застраховката може да се сключи от лицето, чието здраве и телесна цялост се застраховат /Застрахован/ илиот името и
за сметка на друго лице /Застраховащ/.

2.ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ПОКРИТИЕ И ОТГОВОРНОСТ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ. ЛИМИТИ НА ОТГОВОРНОСТ2.1.Отговорността на Застрахователя е за:

2.1.1. Основно покритие– транспортиране и/или оказване на първа долекарска помощ на Застрахования при
настъпила злополука, вследствие на пътно-транспортно произшествие и при злополука от всякакъв вид, претърпяна далече
от дома;

2.1.2. Разширено/Пълно покритие – транспортиране и/или оказване на първа долекарска помощ на Застрахования
при настъпила злополука от всякакъв вид и/или акутно заболяване, съгласно Приложение 1.

2.1.3. Премиум покритие с включена „Болнична медицинска помощ“ – транспортиране и/или оказване на първа
долекарска помощ на Застрахования, както и обезпечаване ползването на здравни стоки и услуги и възстановяване на
разходи за същите, при настъпила злополука от всякакъв вид и/или акутно заболяване, съгласно Приложение 1 и
Приложение 2.

2.2. Застрахователният лимит представлява максималния размер на отговорност на Застрахователя към всяко застраховано
лице за срока на сключения договор, както следва:

2.2.1. за транспортен асистанс – 10 000,00 лева, но не повече от един въздушен и три наземни асистанса.

2.2.2. за болнична помощ – 1 000,00 лева.

2.3. Транспортният асистанс се осъществява по земя и въздух.

2.3.1. Наземният асистанс на пострадалото лице се осигурява от мястото на инцидента до специализирано лечебно
заведение.

2.3.2. Въздушният асистанс се осъществява само в случай на настъпили събития, пряко застрашаващи живота на
Застрахования.

2.3.3. Животозастрашаващо събитие и заболяване с характер на акутно се определят като такива, след консултация и
по преценка на медицинско лице – специалист, определен от Застрахователя.

2.3.4. Първа долекарска помощ се оказва на мястото на настъпилото събитие от:

2.3.4.1 мобилни групи – фирми подизпълнители с частни линейки, които притежават удостоверение за
успешно преминат курс на обучение за първа долекарска помощ при БЧК или друга лицензиран a
организация при наземния асистанс;

2.3.4.2. от парамедици при въздушния асистанс.

2.4. Медицинската помощ се ползва на база възстановяване на разходи или абонамент (след предварително съгласуване със
Застрахователя) и включва:

2.4.1. Доболнична медицинска помощ при ортопедия.

2.4.2. Хоспитализация и лечение в болнични заведения:

2.4.2.1. Терапевтично (вътрешни болести), Кардиологично, Хирургично, Неврологично;

2.4.2.2. Урологично, Ортопедично, Белодробна клиника, Неврохирургично;

2.4.2.3. Алергологично, Токсикологично.

2.4.3. Прием и настаняване (Комплексна медицинска грижа) до 3 дни за срока на застраховката;

2.4.4. Преглед и изготвяне на диагностично-лечебен план отлекуващ лекар;

2.4.5. Визитация и наблюдение отлекуващ лекар и завеждащ отделение;

2.4.6. Консултация слекари специалисти от лечебното заведение;

2.4.7. Клинико-лабораторни и инструментални изследвания, с лимит до 200,00 лева;

2.4.8. Диагностични и терапевтични манипулации с изключение на инвазивна кардиология, с лимит до 200,00 лева;

2.4.9. Лекарственисредства, предписани по време на болничния престой включително анестезия (само с
възстановяване на разходи), с лимит до 200,00 лева;

2.4.10. Медицински изделия и консумативи, които НЗОК не заплаща при лечение по клинична пътека (само с
възстановяване на разходи), с лимит до 400,00 лева;

2.4.11. Продължителността на престоя в стационар е до 3 дни.

2.5. Покриват се здравни стоки и/или услуги, предоставени от изпълнители на медицинска помощ, лицензирани по Закона за
лечебните заведения и доставчици на лекарства и помощни средства, отговарящи на всички законови изисквания.

2.6. Организацията и координацията на транспортирането и болничната помощ се осъществява от 24-часов КОЛ Център на
безплатен телефонен номер 0800 10 200.

3. ТЕРИТОРИАЛНО ПОКРИТИЕ

3.1. Застраховката е валидна за територията на Р България.

4. ФОРМА, СКЛЮЧВАНЕ, СРОК, ДЕЙСТВИЕ И ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИЯ ДОГОВОР

4.1. Видове застрахователни договори:

4.1.1. Индивидуален– Застраховката се сключва поименно с издаване на застрахователна полица.

4.1.2. Групов– Застраховащият може да застрахова две или повече лица с приложен списък, съдържащ три имена,
ЕГН и адрес на всеки Застрахован, за което Застрахователят издава групова застрахователна полица.

4.1.3. Абонаментен/рамков със издаване на застрахователни сертификати– Застрахователят сключва със Застраховащия
рамков застрахователен договор, като Застраховащият предоставя на всяко Застраховано лице непоименен сертификат с пореден номер
под формата на скреч карта.

4.2. Срок на застрахователния договор

4.2.1. Срокът на действие на застрахователния договор е 1 /една/ година, освен ако не е договорено друго.

4.2.2. Застрахователният сертификат влиза в сила след като бъде активиран. За целтаЗастрахованият трябва да се
обади нател. 0800 10 200, като съобщи своите три имена, ЕГН, номер на сертификата и номера от скреч полето.
Застрахованият трчбва да пази скреч картата до изтичане на валидността ú.

4.2.3. Застрахователният договор влиза в сила от 00:00 часа на деня, посочен за начало в полица та, и при условие, че
е платена цялата дължимапремия или първата вноска при разсрочено плащане на премията и изтича в 24:00 часа на деня,
посочен за край на застрахования договор. Денят на влизане в сила на полицата не може да бъде по-ранен от деня, следващ
датата на издаване на полицата.

4.3. Промени по сключен застрахователен договор, сеизвършват въз основа на писмено искане от Застрахования. Измененията се оформят с издаване на добавък.

4.4. Ако Застрахованият съзнателно е обявил неточно или е премълчал обстоятелство, при наличието на което
Застрахователят не би сключил договора, ако е знаел за него, Застрахователят може да прекрати договора или да го измени,
съгласно разпоредбите на чл.363 от Кодекса за застраховане.

4.5. Застрахователният договор се прекратява с изтичането на срока, за който е сключен, при изчерпване на лимита на
полицата и в случаите, предвидени в Кодекса за застраховане.

4.5.1. Всяка от страните може да прекрати договора с изпращане на 15 дневно писмено предизвестие, течащо от деня
на получаването му. Не се допуска предсрочно прекратяване от страна на Застрахования, ако са му били изплатени
обезщетения или има неуредени претенции по настоящата застраховка.

4.5.2. При прекратяване на застрахователния договор, Застрахователят възстановява част от застрахователната
премия, изчислена на база изтеклия период, през който той е носил отговорност и след приспадане на административните
разходи по обслужване на застрахователния договор.

4.5.3.Независимо от периода на действие на застраховката, преди прекратяване на застрахователната полица,
Застрахователят няма да възстановява застрахователна премия, ако през този период са настъпили събития, за които може да
се предполага, че ще породят искове по застраховката.

5. ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ПРЕМИЯ

5.1. Застрахователната премия се определя по тарифи на Застрахователя, в зависимост от избраното ниво на покритие.

5.2. При сключване на индивидуален или групов застрахователен договорпремията може да бъде заплатена еднократно или
на разсрочени вноски. При неплащане на разсрочена вноска в указания срок, застраховката се прекратява след изтичане на
15 дни от датата на падежа, съгласно чл.368, ал.2, т.3 от Кодекса за застраховането.

5.3. При сключване на абонаментен застрахователен договор с издаване на застрахователен сертификат застрахователната
премия за всеки сертификат се заплаща еднократно.

6. ИЗКЛЮЧЕНИ РИСКОВЕ

По тези Специални условия, Застрахователят не носи отговорност за събития, причинени от или дължащи се на:6.1. умишлени действия на Застрахования с цел самонаранявания и причиняване на неработоспособност, както и при груба
небрежност на Застрахования, причинила увреждане на здравето му;

6.2. самоубийство или опит за самоубийство;

6.3.опит за или извършване на престъпление от общ характер, сбиване;

6.4.употреба на опиати, стимуланти, допинг, алкохол, както и заболяване (или зависимост) от тяхната употреба; алкохолни
отравяния, злоупотреба с лекарства;

6.5.радиоактивни отравяния;

6.6. предизвикан аборт, раждане, както и породените от тях усложнения, освен настъпили такива вследствие на злополука;

6.7. действия на органи на властта в отговор на гражданско неподчинение, стачки, бунт, въстание, военни действия.

6.8. вродени аномалии и заболявания;

6.9. минали и хронични заболявания;

6.10. участие в дейности и мероприятия с експериментална и научно изследователска дейност;

6.11. симулиране на акутно заболяване.

7. ОБЯВЯВЯНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ. ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ

7.1. При настъпване на застрахователно събитие Застрахования или негов представител е длъжен да уведоми
Застрахователя на безплатна денонощна телефонна линия 0800 10 200, с цел предприемане на неотложни мерки за
организиране и извършване на транспортния асистанс и болничната помощ.7.2. В случай, че Застрахованият сам организира транспортирането си от мястото на настъпилото застрахователно събитие
по смисъла на настоящите условия до лечебно заведение, Застрахователят ще му възстанови реално извършените разходи за
транспорта. За целта Застрахованият предявява искането си чрез подаване на писмено уведомление в офис на Застрахователя в срок до 14 /четиринадесет/ дни от настъпване на събитието, като представя медицински документи, разходооправдателни документи за извършеното плащане (фактура, касов бон и др.) и оригинална застрахователна полица или заверено копие от нея. В този случай застрахователното обезщетение се изплащане на застрахованото лице в петнадесет дневен срок след представяне на всички документи, свързани с възстановяване на разходите.

7.3. При настъпването на застрахователно събитие по покритие „Болнична медицинска помощ” заедно с Уведомлението -претенция, ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен да представи и следните документи:

7.3.1. платежни документи, доказващи вида и размера на извършените разходи. В документите се вписва стойността
на всяка заплатена услуга и/или стока по отделно и общо;

7.3.2. копие на документ за лична сметка от банката;

7.3.3. за лекарства: рецепти, амбулаторен лист от прегледа при лекаря, предписал лекарствените средства, епикриза
за лекарства закупени по време на болнично лечение, епикризи, фактура и фискален бон;

7.3.4. за болнично лечение: епикриза, копия на резултати от проведени медицински изследвания, лекарски
назначения за извършени манипулации, фактура и фискален бон;

7.3.5. за изследвания: медицински документ, съдържащ данни от прегледа, диагноза, изискваща направените
изследвания и копие на резултатите от тях, фактура и фискален бон;

7.3.6. за услуги, свързани с битови условия за предоставена медицинска помощ: документ удостоверяващ
необходимостта от оказването на здравни услуги при съответните битови условия, фактура и фискален бон;

7.4. Застрахователното обезщетение се изплаща на застрахованото лице в срок от 15 /петнадесет/ работни дни след
представяне на всички документи, свързани с възстановяване на разходите.

8. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПО ЗАСТРАХОВКАТА

8.1. Застрахованият има право:

8.1.1. да избере нивото на покритие, по което да се застрахова;

8.1.2. да увеличи нивото на застрахователно покритие при сключен индивидуален или групов договор, срещу
доплащане на застрахователна премия;

8.1.3. да прекрати застрахователния договор;

8.2. Застрахованият е длъжен:

8.2.1. да заплати застрахователната премия в срок и размер, посочени в застрахователната полица;

8.2.2. да уведоми Застрахователя за всяко изменение, което може да промени обстоятелствата по договора;

8.2.3. Застрахованият е длъжен да спазва медицинските предписания и указанията, дадени от парамедика/лекаря
специалист;

8.3. Права на Застрахователя:

8.3.1. При неизпълнение на задълженията по т.8.2. Застрахователят има право да откаже осигуряване на
непосредствена помощ.

8.3.2. Ако Застрахованият не изпълни задължението си за уведомление по т. 8.2.2 , Застрахователят може да откаже
или да намали плащането,упоменато в т.7.2 от настоящите Специални условия;

8.4. Застрахователят е длъжен:

8.4.1. Да предоставя на Застрахования точна, компетентна, изчерпателна и вярна информация за условията по
застраховката, включително и относно актуалния лимит на застрахователно покритие.

9. ДАВНОСТ И ПОДСЪДНОСТ

9.1.Правата по застрахователния договор се погасяват с три годишна давност от датата на настъпване на застрахователното
събитие.

9.2. Отношенията между страните по всяка застраховка се уреждат съгласно действащото българско законодателство.
Спорните въпроси се решават чрез преговори, а когато не се постигне съгласие – от компетентния български съд.

10. ДЕФИНИЦИИ

10.1. Злополука – непредвидимо събитие от външен произход, настъпило внезапно и не по волята на Застрахования.

10.2. Акутно заболяване – остро, внезапно, причиняващо болки и страдания на Застрахования събитие, което представлява
опасност за неговото здраве и животи изисква неотложна медицинска помощ.

10.3. Асистанс – транспортиране и оказване на първа долекарска помощ на лице, изпаднало в безпомощно състояние, поради
настъпило застрахователно събитие.

10.4. Първа долекарска помощ – това е извършване на животоспасяващи мерки, които спомагат за стабилизиране и
облекчаване състоянието на пострадалия до пристигането на професионален медицински екип.

10.5. Парамедик – лице, изпълняващо дейности в съответствие със своята квалификация – преминало курс на обучение при
БЧК или друга лицензирана организация, със съответно удостоверение, съгласно специфичната нормативна уредба, при
оказване на долекарска, животоспасяваща помощ на пострадали, в критично състояние, на мястото на инцидента.

10.6. „Далече от дома“ – когато лицето се намира извън населеното място на постоянно или временно местожителство.10.7. Неотложна медицинска помощ- медицинска дейност за оказване на срочна медицинска помощ на болни и пострадали
лица, чийто живот не е пряко застрашен, но които се нуждаят от медицинска помощ в кратък срок, за да бъде предотвратено
по-нататъшно развитие и усложняване на заболяването.

Настоящите Специални условия са приети от Управителния съвет на ЗК “ЛЕВ ИНС” АД с протокол от 12 юни 2014 г., изменени и допълнени на 01 октомври 2015 г., на 09 май 2016 г.и на 03 май 2017 г.

Приложение № 1

към т. 2.1.2. и т. 2.1.3.


СПИСЪК на заболяванията, с характер на акутни, подлежащи на неотложна и спешна медицинска помощ

1. Инфаркт на миокарда – новонастъпил;

2. Остра сърдечна слабост от различен произход;

3. Мозъчен инсулт – новонастъпил;

4. Остри интоксикации, заплашващи живота;

5. Остра дихателна недостатъчност;

6. Чуждо тяло в дихателните пътища;

7. Бронхиална астма в пристъп;

8. Открити фрактури на костите /без травматични/;

9. Травматични наранявания на вътрешните органи и ЦНС (централна нервна система);

10. Тежки заплашващи живота кръвоизливи с изкл. на устна кухина и хемороидален плексус (хемороиди);

11. Шок и кома с различна етиология;

12. Тежки холелитиазна(жлъчнокаменна)и нефролитиазна (бъбречнокаменна)кризи;

13. Остър хирургичен корем с различна етиология (произход).

Приложение №2 към т. 2.1.3.


СПИСЪК на допълнителни заболяванията, с характер на акутни, подлежащи на неотложна и спешна медицинска помощ по Премиум покритие

1. Отлепване на ретината;

2. Остър гноен отит;

3. Остър енцефалит или менингит;

4. Анурия ( не възможност за отделянe на урина);

5. Остър апендицит;

6. Обтурационен илеус (чревна непроходимост следствие на запушване);

7. Мезентериална тромбоза (липса на кръвоснабдяване на червата);

8. Остър панкреатит (криза на панкреаса – задстомашна жлеза, следствие на възпаление);

9. Ритъмни и проводни нарушения на сърдечната дейност;

10. Язвена перфорация;

11. Тромбо емболична болест (образуване на тромби, тромбоза);

12. Пневмоторакс (наличие на въздух в белия дроб).