Cerere de despăgubire civilă

Cerere de despăgubire pentru răspundere civilă

Уведомление за щета по застраховка

^* Регистрационен номер

^* Номер на полица

^* Дата на застрахователното събитие

Дата на настъпване или на установяване

^* Час на застрахователното събитие

Час на настъпване или на установяване

Данни на увреденото лице

Увреденият е

Физическо лице Юридическо лице

^* Име

^* Презиме

^* Фамилия

^* ЕГН

^* Адрес по лична карта

^* Адрес за кореспонденция

В случай че е различен с този по лична карта

^* Телефон

^* E-mail

Данни на представителя на Застрахования

Кой подава претенцията?

Лично Чрез представител

^* Тип представител

^* Име

^* Презиме

^* Фамилия

^* Адрес по лична карта

^* Адрес за кореспонденция

^* Телефон

^* E-mail

Данни за застрахователното събитие - допълнителни

^* Местоположение на застрахователното събитие

^* Обстоятелства при настъпване на застрахователното събитие

^* Размер на претенцията за неимуществени вреди (лв.)

^* Прикачи документ/и

Файлът не може да бъде по-голям от 2 MB. Формат на файла: .doc, .pdf, .jpg, .png

^* Известно ми е, че за неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс

^* Съгласявам се с oбщите условия на ЗК „ЛЕВ ИНС“ АД

^* Съгласявам се с „Политиката за защита на личните данни” на ЗК „ЛЕВ ИНС" АД

Желая да получавам информация за продукти, промоции и други актуални предложения от ЗК "ЛЕВ ИНС" АД