Notificare privind cererea de despăgubire

Данни на заявителя

^* Заявител/Имена

^* E-mail за контакт със заявителя

^* Телефон

Данни за полицата

^* По застраховка

^* Номер на полица

^* В сила от

^* Полицата е сключена в полза на

Данни на застрахования

^* Имена на застрахования

^* ЕГН/ЕИК

^* Адрес на кореспонденция

^* E-mail

^* Телефон

^* Банкова сметка (IBAN)

^* BIC

^* Име на титуляра

Информация за събитието

^* Дата на настъпване на събитието

^* Място на събитието

^* Описание на събитието

^* Кои компетентни органи са уведомени

Виновни лица (имена и адреси)

^* Описание на нанесени щети

Свидетели при настъпване на събитието (имена и адреси)

^* Прикачи документ/и

Файлът не може да бъде по-голям от 2 MB. Формат на файла: .doc, .pdf, .jpg, .png

Моля, отбележете вярното