Notificare privind cererea de despăgubire

Detalii solicitant

^* Solicitant/Nume

^* Adresă de e-mail pentru contactarea solicitantului

^* Telefon

Detalii de politică

^* Prin asigurare

^* Numărul poliței

^* Eficient de la

^* Politica este încheiată în favoarea

Detalii despre persoana asigurată

^* Numele asiguraților

^* CNP / CUI

^* Adresa de corespondenta

^* E-mail

^* Telefon

^* Cont bancar (IBAN)

^* BIC

^* Numele titularului

Informații despre eveniment

^* Data producerii evenimentului

^* Locația evenimentului

^* Descrierea evenimentului

^* Ce autorități competente au fost notificate?

Persoane vinovate (nume și adrese)

^* Descrierea daunelor cauzate

Martori la momentul evenimentului (nume și adrese)

^* Atașați document/ele

Fișierul nu poate fi mai mare de 2 MB. Format fișier: .doc, .pdf, .jpg, .png

Vă rugăm să marcați varianta corectă.